THÔNG TIN KHAI BÁO Y TẾ / MEDICAL DECLARATION INFORMATION

(PHÒNG CHỐNG DỊCH BỆNH COVID-19/COVID-19 DISEASE PREVENTION)

Thông tin cá nhân/Personal information

Họ và tên/Full name *
Giới tính/Gender *
Ngày sinh/Date of Birth
Số CMT/ CCCD/ Hộ chiếu -ID / CCCD / Passport number *
Số điện thoại/ Phone number *
Quốc tịch/Nationality *
Địa chỉ thường trú Tại VN/ Permanent residence address in VN *
Đơn vị công tác/Work unit *

Thông tin liên hệ công tác/Business contact information

Người liên hệ công tác/Business contact *
Phòng/ban liên hệ công tác - Business Contact Department / Department*

Khai báo lịch trình di chuyển trong 30 ngày gần nhất/Declare travel schedules for the last 30 days

Di chuyển ngoài nước/Moving abroad

Trong vòng 30 ngày qua, Anh/Chị có đến quốc gia/vùng lãnh thổ nào (Có thể đi qua nhiều quốc gia)/ In the past 30 days, have you been to any country / region (Can travel through many countries)

Đã di chuyển những nơi có dịch trong 30 ngày gần đây/Moved epidemic sites in the last 30 days

Trong vòng 30 ngày qua, Anh/Chị có di chuyển qua những nơi có dịch - During the past 30 days, you have moved to epidemic areas

Trong vòng 30 ngày Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không? / Within 30 days have you noticed any of the following signs? (*)

Sốt/Fever (*)
Ho/Cough (*)
Khó thở/Shortness of breath (*)
Đau họng/Sore throat (*)
Nôn/buồn nôn/Vomiting / nausea (*)
Tiêu chảy/Diarrhea (*)
Xuất huyết ngoài da/Bleeding from the skin (*)
Nổi ban ngoài da/Skin rash (*)