Việt Nam
THÔNG TIN KHAI BÁO Y TẾ / MEDICAL DECLARATION INFORMATION
(PHÒNG CHỐNG DỊCH BỆNH COVID-19/COVID-19 DISEASE PREVENTION)
Thông tin cá nhân/Personal information
Họ và tên/Full name
*
Giới tính/Gender
*
Nam/Male
Nữ/Female
Ngày sinh/Date of Birth
Số CMT/ CCCD/ Hộ chiếu -ID / CCCD / Passport number
*
Số điện thoại/ Phone number
*
Quốc tịch/Nationality
*
--Chọn--
Ai Cập
Ấn Độ
Anh
Áo
Argentina
Armenia
Ba Lan
Bangladesh
Belarus
Bỉ
Bồ Đào Nha
Brazil
Bulgaria
Campuchia
Canada
Chile
Colombia
Cộng hòa séc
Costa Rica
Croatia
Cuba
Czechoslovakia
Đài Loan
Đan Mạch
Dominican
Đức
Euro
Hà Lan
Hàn Quốc
Hong Kong
Hungary
Hy Lạp
Iceland
Indonesia
Iran
Ireland
Israel
Lào
Latvia
Litva
Malaysia
Malta
Mexico
Moldova
Monaco
Mỹ
Na Uy
New Zealand
Nga
Nhật Bản
Oman
Pakistan
Paraguay
Peru
Phần Lan
Pháp
Phillipines
Puerto Rico
Romania
Rumani
San Marino
Singapore
Síp
Slovakia
Slovenia
Tây Ban Nha
Thái Lan
Thổ Nhĩ Kỳ
Thụy Điển
Thụy Sĩ
Trung Quốc
Úc
Ukraine
Uruguay
Việt Nam
Ý
Địa chỉ thường trú Tại VN/ Permanent residence address in VN
*
Đơn vị công tác/Work unit
*
Thông tin liên hệ công tác/Business contact information
Người liên hệ công tác/Business contact
*
Phòng/ban liên hệ công tác - Business Contact Department / Department
*
Khai báo lịch trình di chuyển trong 30 ngày gần nhất/Declare travel schedules for the last 30 days
Di chuyển ngoài nước/Moving abroad
Trong vòng 30 ngày qua, Anh/Chị có đến quốc gia/vùng lãnh thổ nào (Có thể đi qua nhiều quốc gia)/ In the past 30 days, have you been to any country / region (Can travel through many countries)
--Chọn--
Ai Cập
Ấn Độ
Anh
Áo
Argentina
Armenia
Ba Lan
Bangladesh
Belarus
Bỉ
Bồ Đào Nha
Brazil
Bulgaria
Campuchia
Canada
Chile
Colombia
Cộng hòa séc
Costa Rica
Croatia
Cuba
Czechoslovakia
Đài Loan
Đan Mạch
Dominican
Đức
Euro
Hà Lan
Hàn Quốc
Hong Kong
Hungary
Hy Lạp
Iceland
Indonesia
Iran
Ireland
Israel
Lào
Latvia
Litva
Malaysia
Malta
Mexico
Moldova
Monaco
Mỹ
Na Uy
New Zealand
Nga
Nhật Bản
Oman
Pakistan
Paraguay
Peru
Phần Lan
Pháp
Phillipines
Puerto Rico
Romania
Rumani
San Marino
Singapore
Síp
Slovakia
Slovenia
Tây Ban Nha
Thái Lan
Thổ Nhĩ Kỳ
Thụy Điển
Thụy Sĩ
Trung Quốc
Úc
Ukraine
Uruguay
Việt Nam
Ý
Đã di chuyển những nơi có dịch trong 30 ngày gần đây/Moved epidemic sites in the last 30 days
Trong vòng 30 ngày qua, Anh/Chị có di chuyển qua những nơi có dịch - During the past 30 days, you have moved to epidemic areas
Có/Yes
Không/No
Trong vòng 30 ngày Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không? / Within 30 days have you noticed any of the following signs? (*)
Sốt/Fever (*)
Không/No
Có/Yes
Ho/Cough (*)
Không/No
Có/Yes
Khó thở/Shortness of breath (*)
Không/No
Có/Yes
Đau họng/Sore throat (*)
Không/No
Có/Yes
Nôn/buồn nôn/Vomiting / nausea (*)
Không/No
Có/Yes
Tiêu chảy/Diarrhea (*)
Không/No
Có/Yes
Xuất huyết ngoài da/Bleeding from the skin (*)
Không/No
Có/Yes
Nổi ban ngoài da/Skin rash (*)
Không/No
Có/Yes
GỬI TỜ KHAI/SUBMIT FORM
Bottom Modal
Thông tin QR của bạn/Your QR code
×
Lưu mã QR của bạn để check in tại sảnh lễ tân/Save your QR code to check in at PVN
Service Panel
With Light sidebar
1
2
3
4
5
6